Ce qui va changer avec la généralisation du tiers payant

La réforme du système de santé français initiée par madame la ministre Marisol Touraine déborde de belles promesses, et de lourds changements. Des mesures parfois bien accueillies par les citoyens, et d’autres fortement contestées. Les grandes lignes de la réforme Touraine touchent principalement le secteur de la complémentaire santé, avec sa généralisation par la mise en place notamment de la mutuelle entreprise obligatoire, mais elle touche également les professionnels de la santé, médecins généralistes et praticiens libéraux par l’instauration du tiers-payant généralisé.

La généralisation du tiers payant, qu’est-ce que c’est ?

La loi de santé, votée et adoptée par l’Assemblée Nationale le 14 avril 2015, dont l’objectif essentiel est de moderniser l’ensemble du système de santé français, s’articule  sur trois axes :

• la prévention
• l’accès aux soins
• l’innovation

La généralisation du tiers payant en fait donc  partie. Selon le calendrier législatif, d’ici à 2017 au plus tard, tous les Français pourront bénéficier de cette mesure.

Le principe en soi est très simple : le tiers-payant généralisé permettrait de ne plus devoir avancer les paiements lors des visites chez le médecin, du moins la part prise en charge par la Sécurité sociale et la mutuelle. En résumé, les patients ne devront plus payer avant de se faire rembourser. C’est la Sécurité sociale qui paiera directement le médecin.

Le tiers payant généralisé est l’une des mesures les plus emblématiques et médiatiques de la réforme de santé Touraine, impliquant la question de justice sociale. Son instauration est prévue en deux grandes étapes :

• La première étape consiste d’abord à appliquer le tiers payant généralisé à tous les patients pris en charge à 100% par la Sécurité sociale (à partir du 1er juillet 2016), en plus des personnes bénéficiaires de la CMU-C et de l’ACS (depuis le 1er juillet 2015), les patients souffrant d’une affectation de longue durée (ALD) et les femmes enceintes ; soit près de 15 millions de Français. Au 31 décembre 2016, toutes ces personnes pourront bénéficier du tiers payant généralisé de plein droit
• Ensuite, à compter du 1er janvier 2017, la généralisation du tiers payant sera étendue à tous les Français sans exception, qui deviendra un droit à la fin de la même année

Pourquoi tant d’agitation ?

Prise pour une raison humble, celle de lever les obstacles financiers des Français à l’accès aux soins – en effet, beaucoup de citoyens renoncent à se faire soigner car ils n’en ont pas les moyens – la généralisation du tiers payant entraine certains inconvénient.

Bien que la loi prévoit une garantie de paiement des médecins, sous un délai de 7 jours pour les feuilles de soins électroniques, les praticiens se mobilisent fortement depuis le passage de la loi au printemps dernier, et les actions de protestations se multiplient. Fermeture de cabinets, refus d’accepter la Carte vitale, démonstrations dans la rue, les médecins ne reculent devant rien pour faire entendre leur voix.

Les médecins ont en effet leurs raisons. Dans un premier temps, ils estiment la mise en place d’un tel dispositif trop lourde, provoquant une augmentation des heures supplémentaires pour gérer la paperasse administrative qu’implique le tiers payant généralisé. Une surcharge de travail inutile, voire contreproductive pour les patients. Par ailleurs, ils redoutent des retards considérables dans le paiement des consultations. Et pour cause : il existe une bonne dizaine de caisses d’assurance maladie différentes de la Sécurité sociale, sans compter les quelques centaines d’organismes d’assurance mutuelle – les paiements, ou plutôt les remboursements, des consultations jonglant à la fois entre le régime de base et le régime complémentaire.

Les arguments des professionnels de santé

Voici les avis de médecins généralistes autour de la généraliation du tiers payant :

« Je ne suis pas contre le principe du tiers-payant, mais contre le tiers-payant imaginé par ce projet de loi. Déjà le tiers-payant je le pratique avec tous les patients à 100%, comme les CMU par ex. Donc, et j’insiste là-dessus, le tiers-payant ne me pose aucun problème s’il est simple. Mais si pour être payé je dois gérer les caisses de sécurité sociale, et les mutuelles, avec les retours inhérents à ça, ça va augmenter mon temps de travail d’une façon extraordinaire  ! Imaginez : à chaque fois que je fais une facture il faudrait que je vérifie auprès de 2 organismes que j’ai été payé  ! Vous multipliez ça par 35 factures par jour, ça fait 70 organismes par jour à vérifier, vous arrivez à quelque chose de complètement délirant  ! C’est clairement ingérable pour nous. Je me fiche complètement de l’avance sur trésorerie. Moi tout ce que je veux c’est un tiers-payant très simple : j’envoie ma facture électronique à un seul organisme et cet organisme me paye, et s’il ne me paye pas, il m’en avertit et me dit pourquoi (ce qui n’est pas le cas à l’heure actuelle). C’est tout ce que je demande, c’est très très simple. Et c’est très facilement organisable s’il y a une vraie volonté politique derrière. Aujourd’hui y a-t-il cette volonté politique ? Je n’en sais rien. », explique Dr Jean-Christophe Calmes.

« Le tiers-payant en soit ne me gêne pas, s’il est facultatif, simple, garanti. Le tiers-payant peut-être dommageable s’il oblige le professionnel de santé à de nouvelles surcharges administratives pour vérifier et collecter  les données des régimes obligatoires et la multiplicité des régimes obligatoires et complémentaires. Donc je pense qu’avant tout il doit être facultatif, comme cela les pouvoirs publics qui veulent le promouvoir seront obligés de le rendre attractif et de faire simple, et si cela se fait comme d’autres professions, par exemple dans les pharmacies, les médecins s’y mettront. Le tiers-payant doit être simple, facultatif et garanti. Il faudrait que le médecin ait uniquement à prendre la carte vitale, sans avoir à contrôler les droits du patients ou vérifier s’il a ou non une complémentaire, et qu’il ait la garantie d’être payé dans les jours qui suivent l’acte. A l’heure actuelle le projet de loi est trop flou, nous n’avons aucune assurance de simplicité. Mais s’il est bien pensé, le tiers-payant peut aussi être un avantage et un gain de temps pour le médecin. Et il est vrai qu’il y a quand même un public dont les revenus sont un peu au-dessus des seuils qui donnent droit à la CMU, et qu’il peut y avoir des personnes qui de façon ponctuelle ont  des difficultés financières, par exemple lorsqu’il y a des consultations multiples dans une même famille ou en fin de mois. Il y a régulièrement des personnes qui me demandent de ne pas encaisser immédiatement leur chèque. Pour tous ces gens le tiers-payant serait une bonne chose. », affirme Dr Philippe Collen.

« Comme de  nombreux médecins généralistes, je ne suis pas opposée au tiers-payant, même si les arguments annoncés ne sont pas les plus plausibles puisque les plus démunis ont déjà l’accès aux soins par la CMU ou l’aide médicale d’État. Mais il faut bien comprendre que le montant que nous recevrons en net est bien plus faible que les 23 euros que paye le patient pour une consultation puisqu’il faut défalquer plus de 50 % de charges et taxes : lorsque nous recevrons en tiers-payant 16,10 euros de la Sécurité sociale, ce seront 7 euros nets que nous percevrons dans notre poche. Avec pour nous l’impossibilité de gérer la part mutuelle avec des centaines d’interlocuteurs différents. Les médecins généralistes ne pourront pas vérifier que les mutuelles les ont payés, c’est une complexité que nous ne pouvons pas gérer. Nous n’en avons ni les moyens, ni le temps, ni l’envie. Or 7 euros nets, c’est du bénévolat si l’on tient compte en plus du temps supplémentaire de travail que nécessite chaque consultation, et sans compter la multitude d’actes gratuits effectués chaque jour, tels que prolongation d’arrêt de travail, certificats divers,  etc. Peu de patients en sont conscients car peu de médecins le dénoncent ouvertement car ils craignent de se dévaloriser encore. Si le tiers-payant est mis en place, la priorité de base doit être le guichet unique, c’est-à-dire un organisme (la Sécurité sociale par exemple) qui nous verse directement les 23 euros puis se fait rembourser la part mutuelle. », réplique Dr Florence Lapica.

Vous trouverez les interviews complètes sous Grève de la carte vitale – la température monte chez les généralistes.

Deux contraintes donc, qui rendent les conditions de travail des médecins encore plus difficiles, voire insoutenables, ne motivant pas les nouvelles générations à se former dans ce secteur, de plus en plus en pénurie de personnel, et renforçant le sentiment de révolte général chez les professionnels de la santé.