Mutuelles : Comment fonctionnent les remboursements santé ?

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Entre la sécurité sociale et les prestations assurées par votre mutuelle santé, le système de remboursements de vos frais de santé peut être un sujet délicat à comprendre. Pour vous permettre de mieux analyser votre situation et vos droits en matière de santé, nous vous décryptons le fonctionnement du remboursement de vos frais de santé en France.

Qu’est-ce qu’une mutuelle santé ?

Une mutuelle santé est une société de personne à but non lucratif menant une action de prévoyance et de solidarité par le biais des cotisations de ses membres. Son objectif est avant tout d’améliorer les conditions de vie de ses adhérents en apportant un remboursement des frais de santé complémentaire à celui de la sécurité sociale. En accord avec le code de la mutualité, une mutuelle santé propose plusieurs types d’offres santé nommées « complémentaires santé ». Ces offres sont adaptées à vos besoins et attentes avec un niveau de remboursement variant entre 100% et 600% de la base fixée par la sécurité sociale. Toute personne peut souscrire à une mutuelle santé à condition qu’elle détient un numéro de sécurité sociale. Cependant une complémentaire santé vient uniquement en complément du remboursement de la sécurité sociale. Il est donc important d’anticiper et de visualiser le montant de vos frais de santé au quotidien afin de choisir une offre santé adaptée.

Mutuelles : Comment fonctionnent les remboursements santé ?

Les principes et le fonctionnement des remboursements santé

Pour choisir la complémentaire santé en adéquation avec votre situation, la compréhension du remboursement par votre mutuelle est importante. En France, la sécurité sociale est le premier acteur à intervenir dans le remboursement des frais de santé. En fonction du type d’acte médical, la « SECU » va attribuer une base de remboursement appelée aussi « Tarif de Convention ». Le remboursement de la « SECU » est souvent équivalant à 70% du Tarif de Convention. Le reste à charge pour l’assuré, c’est-à-dire la différence entre le Tarif de Convention et le niveau de remboursement effectué par la sécurité sociale est appelé le Ticket Modérateur.

C’est à ce moment qu’intervient votre complémentaire santé. Cette dernière vient compléter le remboursement de vos dépenses en prenant en charge une partie ou l’intégralité du ticket modérateur.

Par exemple : un pourcentage de remboursement à 100% remboursera l’intégralité de votre Ticket Modérateur. Cependant si vos frais de santé concernent d’autres types de remboursements plus onéreux, et pour lesquels la base de remboursement fixée par la sécurité sociale ne correspond pas aux dépenses réelles, tels que l’optique ou le dentaire, il est préférable de choisir une offre santé avec un pourcentage de remboursement plus élevé. Cela permet de limiter un maximum les frais restants à charge pour l’assuré. Sachez aussi que le remboursement de votre mutuelle peut aussi prendre en charge divers frais tels que des dépassements d’honoraires, des vaccins non obligatoires ou des médicaments non remboursés par exemple.

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